Konopie indyjskie są jedną z najszerzej stosowanych rekreacyjnie substancji na świecie. Kannabinoidy są głównymi składnikami psychoaktywnymi marihuany spośród 113 obecnych w nich substancji. Znane powszechnie i pożądane uczucie bycia na „haju” wywołuje delta-9-tetrahydrokannabinol (THC). Innym powszechnym kannabinoidem jest kannabidiol (CBD), który nie wywołuje takich samych efektów euforycznych jak THC, ale jest stosowany w różnych wskazaniach.
Marihuana niewątpliwie ma zdolność uspokajania osób ją zażywających, a także daje ulgę w niektórych schorzeniach. Jednak długotrwałe, rekreacyjne jej używanie może być związane z dyskomfortem psychicznym, niepokojem i ogólnie złym samopoczuciem. Regularne stosowanie marihuany wiąże się z potencjalnym upośledzeniem poczucia własnej skuteczności, pewności siebie i motywacji.
Osoby regularnie używające marihuany są predysponowane do braku inicjatywy, wytrwałości i motywacji, nawet jeśli weźmie się pod uwagę zmienne demograficzne, osobowość oraz zażywanie innych substancji1. Motywacja i wytrwałość są jednymi z najważniejszych czynników wymaganych przy osiąganiu sukcesów życiowych, dlatego wpływ ten jest szczególnie negatywny u osób młodych. Spadek motywacji i wytrwałości osób używających marihuanę może zakłócać ich zdolność do intensywnej pracy i osiągania celów edukacyjnych i zawodowych; pokonywania przeszkód na drodze; opracowywania innowacyjnych strategii rozwiązywania problemów; zmniejszać zdolność pracy nad utrzymywaniem ważnych relacji międzyludzkich2.
UZALEŻNIENIE OD MARIHUANY
Wiele osób używających marihuany twierdzi, że jest to substancja, która nie uzależnia. Jednak naukowo udowodniono, że w grupie osób, która zażywa ją codziennie, prawie 30% to osoby uzależnione3. Jednocześnie uzależnienie od konopi pojawia się tylko u 9% wszystkich użytkowników marihuany, co może wyjaśniać, dlaczego znaczna część społeczeństwa uważa tę substancję za nieuzależniającą. Szacuje się, że 20% uczniów amerykańskich szkół średnich, którzy deklarują, że spróbowali marihuany, staje się potem codziennymi użytkownikami tego narkotyku. Spośród osób szukających pomocy z powodu nadużywania marihuany 90% z nich nie odnosi sukcesu rozumianego jako zaprzestanie używania marihuany i pozostawanie w dobrym samopoczuciu4. W świetle dzisiejszych badań nie wiadomo, dlaczego niektóre osoby wykazują większe predyspozycje i podatność na uzależnienie od marihuany niż inne.
W klasyfikacji ICD-10 nie opisuje się uzależnienia od marihuany. W wersji 11, która obowiązuje od stycznia 2022 r. w Polsce uzależnienie od konopi to zaburzenie regulacji używania konopi, wynikające z wielokrotnego lub ciągłego używania konopi. Cechą charakterystyczną jest silne wewnętrzne dążenie do używania konopi, które objawia się upośledzoną zdolnością do kontrolowania używania, zwiększaniem pierwszeństwa używania konopi przed innymi czynnościami oraz uporczywością używania pomimo szkód lub negatywnych konsekwencji. Doświadczeniom tym często towarzyszy subiektywne odczucie chęci lub niechęci zażywania marihuany. Mogą również występować fizjologiczne cechy uzależnienia, w tym tolerancja na działanie konopi indyjskich, objawy abstynencyjne po zaprzestaniu lub ograniczeniu używania konopi indyjskich lub wielokrotne używanie konopi indyjskich lub farmakologicznie podobnych substancji w celu zapobiegania lub łagodzenia objawów abstynencyjnych. Cechy uzależnienia są zwykle widoczne przez okres co najmniej 12 miesięcy, ale diagnozę można postawić, jeśli zażywanie konopi indyjskich jest ciągłe (codziennie lub prawie codziennie) przez co najmniej trzy miesiące.
Zgodnie z klasyfikacją DSM-5 uzależnienie od marihuany opisuje się jako zaburzenia związane z konopiami i ma ono poniższe cechy:
Problematyczny wzorzec używania konopi, prowadzący do istotnego klinicznie upośledzenia funkcjonowania lub cierpienia, objawiający się w ciągu 12 miesięcy przez co najmniej dwa spośród wymienionych:
- konopie często są używane w dużych ilościach lub przez okres dłuższy niż zamierzony;
- występuje trwałe pragnienie lub bezskuteczne próby przerwania albo kontrolowania używania konopi;
- duża ilość czasu jest poświęcana na działania niezbędne do pozyskania konopi, używania lub odwracania efektów ich działania;
- pragnienie, silna potrzeba lub przymus używania konopi;
- powtarzające się używanie konopi powoduje trudności w wypełnianiu ważnych podstawowych obowiązków w pracy, szkole lub domu;
- kontynuowanie używania konopi mimo świadomości utrwalonych lub nawracających problemów społecznych lub międzyludzkich wywołanych lub zaostrzonych przez skutki używania konopi;
- porzucenie lub zmniejszenie częstości wykonywania ważnych czynności społecznych, zawodowych lub rekreacyjnych z powodu używania konopi;
- powtarzające się używanie konopi w takich sytuacjach, gdy jest to fizycznie ryzykowne;
- kontynuowanie używania konopi pomimo świadomości istnienia trwałych lub nawracających problemów fizycznych lub psychicznych, które zostały spowodowane lub zaostrzyły się z powodu używania konopi;
- tolerancja zdefiniowana jako któreś z wymienionych:
a. potrzeba wyraźnego zwiększenia ilości używanych konopi w celu osiągnięcia odurzenia lub pożądanego efektu,
b. wyraźne zmniejszenie działania konopi przy używaniu tej samej ilości; - odstawienie charakteryzujące się każdym z wymienionych:
a. charakterystyczny zespół odstawienny,
b. konopie lub blisko spokrewnione substancje są używane w celu zmniejszenia nasilenia lub uniknięcia objawów odstawienia.
W klasyfikacji ICD-11 odstawienie konopi indyjskich to klinicznie istotny zespół objawów, zachowań i/lub cech fizjologicznych różniących się stopniem nasilenia i czasu trwania, który występuje po zaprzestaniu lub ograniczeniu używania konopi indyjskich u osób, które rozwinęły uzależnienie od konopi lub używały konopi przez dłuższy czas lub w dużych ilościach. Objawy odstawienia konopi mogą obejmować drażliwość, złość lub agresywne zachowanie, drżenie, bezsenność, niepokój, nastrój depresyjny lub dysforyczny, zmniejszony apetyt i utratę wagi, ból głowy, pocenie się lub dreszcze, skurcze brzucha i bóle mięśni.
Odstawienie konopi według DSM-55 to następujące objawy:
Zakończenie okresu długotrwałego i intensywnego używania konopi (tzn. zwykle każdego dnia lub niemal codziennie w okresie co najmniej kilku miesięcy).
Co najmniej trzy spośród wymienionych objawów rozwijających się w ciągu tygodnia po zaprzestaniu używania konopi:
- drażliwość, gniew, agresja,
- nerwowość lub niepokój,
- problemy ze snem (np. bezsenność, nieprzyjemne marzenia senne),
- zmniejszenie apetytu lub zmniejszenie masy ciała,
- niepokój ruchowy,
- obniżenie nastroju,
- co najmniej jeden z wymienionych objawów powodujących dyskomfort fizyczny: ból brzucha, drżenie ciała, nadmierne pocenie się, gorączka, dreszcze lub ból głowy.
Objawy wymienione w kryterium B powodują istotne klinicznie cierpienie lub upośledzenie funkcjonowania społecznego, zawodowego i w innych ważnych obszarach.
Objawy nie są spowodowane innym stanem ogólnomedycznym i nie mogą być lepiej wyjaśnione występowaniem innego zaburzenia psychicznego, w tym zatrucia inną substancją lub jej odstawienia.
Możliwość samodzielnej oceny problematyczności używania marihuany daje test CUDIT-R (The Cannabis Use Disorder Indentification Test – Revised), w którym uzyskanie 8 pkt wskazuje na niebezpieczny sposób używania marihuany, a wynik 12 pkt i więcej może odpowiadać uzależnieniu.
ZESPÓŁ AMOTYWACYJNY
Zespół amotywacyjny po raz pierwszy został opisany w latach 60. jako wynik przewlekłego intensywnego używania konopii indyjskich i oznaczał zmniejszone pragnienie pracy i rywalizacji u młodych ludzi nadużywających marihuany. Nie jest on jednak wyłącznie charakterystyczny dla marihuany, ale obejmuje inne substancje psychoaktywne, np. rozpuszczalniki czy metamfetaminę. Opisano również istnienie podobnego zespołu w przebiegu leczenia lekami przeciwdepresyjnymi (SSRI)6.
Nie ma ustalonych jednoznacznych kryteriów zespołu, nie ma też precyzyjnej i zgodnej definicji, a także wystandaryzowanych narzędzi, które by go oceniały, ale najczęściej wymienianymi objawami są7:
- utrata chęci do pracy lub konkurowania,
- apatia,
- bierność,
- introwersja,
- zaburzenia pamięci i słaba koncentracja,
- brak aktywności,
- trudności w podejmowaniu decyzji,
- samozaniedbywanie,
- zawężenie zainteresowań osobistych,
- niskie funkcjonowanie społeczno-zawodowe.
Innym ujęciem zespołu jest konstrukt teoretyczny obejmujący symptomy zespołu amotywacyjnego, powstały z przeszukania naukowych baz danych na ten temat8:
- obecność apatii emocjonalnej,
- brak zainteresowania,
- bierność,
- obojętność,
- opóźnienie w realizacji zadań,
- prezenteizm (opóźnienie w realizacji zadań),
- lekceważenie przyszłości (choć ma się plany, wszystko jest odroczone),
- niechęć do wykonywania jakiejkolwiek przedłużonej aktywności, która wymaga uwagi lub wytrwałości,
- pacjent wykazuje niewielką motywację do wykonywania pracy lub nauki, wykazuje lekceważenie opieki osobistej, brak zainteresowania seksualnego, osłabienie refleksu, spowolnienie ruchów i nieostrożność.
POMIAR ZESPOŁU AMOTYWACYJNEGO
Zasadnicze czynniki i pozycje brane pod uwagę w skali służącej do pomiaru zespołu amotywacyjnego (ESATHC) to:
- apatia emocjonalna – jest deficytem emocjonalnym i poznawczym, który może być odwrócony przez bodźce zewnętrzne, ale może być wadą behawioralną samą w sobie lub w zachowaniach inicjowanych przez podmiot (samoaktywacja),
- bierność,
- opóźnienie w realizacji zadań – prezenteizm – jedna z najbardziej charakterystycznych cech zespołu amotywacyjnego,
- pogorszenie umiejętności komunikacyjnych.
Najczęstszym źródłem obserwacji co do istnienia objawów zespołu amotywacyjnego są relacje samych użytkowników. W jednym z badań9 uczestników podzielono na dwie grupy:
- osoby, które używały przez 52 dni i więcej w ciągu roku marihuany,
- osoby, które nie używały marihuany.
Następnie badani nominowali informatorów, którzy dobrze ich znali, aby mogli wypełnić kwestionariusze dotyczące ich zdrowia i zachowania. Informatorzy osób używających marihuany wskazywali na zdecydowanie większy poziom amotywacji u osób używających marihuany. Oznacza to, że spostrzeżenia osób bliskich mogą być również ważnym źródłem wiedzy (co jest obecne we wszystkich uzależnieniach).
PATOFIZJOLOGIA ZESPOŁU
Układ endokannabinoidowy mózgu, główny cel THC, reguluje liczne funkcje, w tym wrażliwość i reaktywność neuronów oraz uwalnianie określonych neuroprzekaźników odpowiedzialnych za zarządzanie nastrojem, bólem, snem, apetytem, pamięcią, przyjemnością i aktywnością mięśni. W ten sposób sztuczna nadmierna stymulacja układu powoduje „haj” i zakłóca naturalne kannbinoidy w mózgu. Ze względu na uspokajający wpływ na neuroprzekaźniki, szczególnie związane ze snem, motywacją, przyjemnością, nastrojem i pamięcią, marihuana powoduje wymierne spowolnienie szybkości przetwarzania neuropoznawczego, a także deficyty uwagi i pamięci roboczej. Długotrwałe używanie marihuany wiąże się z trwałymi zmianami strukturalnymi w ciele migdałowatym, hipokampie i korze przedczołowej – zmiany te są skorelowane z problemami z wydajnością neurokognitywną, przetwarzaniem informacji, IQ, pamięcią i uwagą. Z badań podłużnych wynika postępujący spadek IQ, co jest alarmujące, ponieważ dla zdecydowanej większości populacji IQ pozostaje względnie stabilne przez całe życie.
U osób przewlekle używających marihuany stwierdzano w badaniach hipofrontalność (zmniejszenie objętości kory przedczołowej) oraz zmniejszoną reaktywność mózgu w odpowiedzi na stymulację dopaminą – co może przyczyniać się do zmniejszenia motywacji do pracy, ale też spadku motywacji do poszukiwania pomocy, na skutek większej koncentracji na bliskiej nagrodzie10.
W skład układu endokannabinoidowego wchodzą receptory kannabinoidowe – 1 (CB1) oraz kannabinoidowe – 2 (CB2). W warunkach fizjologicznych endokannabinoidy uwalniane są z neuronów postsynaptycznych i aktywują presynaptyczny receptor kanabinoidowy typu 1 (receptor CB1), powodując hamowanie uwalniania neuroprzekaźników. Zatem receptor CB1 moduluje uwalnianie dopaminy w taki sposób, że zapobiega nadmiernemu wyładowaniu – tonizuje dopaminę.
Dopamina jest uważana za kluczową substancję w różnych procesach układu nagrody. W procesie przetwarzania nagrody ważne są dwa aspekty: podejmowanie decyzji związanych z wysiłkiem (motywacja) oraz nagradzanie uczenia się. Z badań wynika, że układ endokannabinoidowy bierze udział w działaniach związanych z podejmowaniem wysiłku i poszukiwaniem nagrody. Podobnie jak wszystkie narkotyki konopie indyjskie zwiększają poziom dopaminy w jądrze półleżącym, co powinno zwiększać gotowość do wysiłku. Jednak wpływ marihuany na dopaminę jest słabszy niż klasycznych narkotyków, co może uzasadniać zerowy jej wpływ na wysiłek. Z drugiej strony agoniści kannabinoidów podawani bezpośrednio do jądra półleżącego, przedniej kory obręczy lub kory oczodołowo-czołowej zmniejszają gotowość do wysiłku w celu uzyskania nagrody, co potwierdzono w badaniach przy użyciu funkcjonalnego rezonansu magnetycznego (fMRI). Zatem wpływ przewlekłego używania marihuany może polegać na zerowym wpływie na motywację podejmowania wysiłku, ale zmniejszając nagradzanie uczenia się, może być przyczyną pojawiania się zespołu amotywacyjnego.
Należy również zauważyć, że motywacja do nagród opiera się nie tylko na dopaminie, ale także na zestawie systemów blokujących się z elementami adenozyny i opioidergicznymi, z których każdy z nich może być pośrednio zmieniony przez podawanie THC. W badaniach na zwierzętach wykorzystuje się podstawowe nagrody, takie jak jedzenie, w badaniach na ludziach używa się głównie nagrody wtórne, np. pieniądze. Obwody dla pierwotnej i wtórnej nagrody wydają się różnić, co sugeruje, że amotywacyjne działanie THC może być specyficzne dla rodzaju nagrody.
WPŁYW NA ZACHOWANIE
Próbą wyjaśnienia istnienia zespołu amotywacyjnego mogą być typowe wypowiedzi osób używających marihuany: „Rzeczy wokół mnie wydają się przyjemniejsze niż zwykle” albo „Czuję się tak, jakby coś przyjemnego właśnie mi się przydarzyło”. Możliwe zatem, że marihuana zaspokaja pewną potrzebę nagrody i w ten sposób zmniejsza motywację do innych, nienarkotykowych nagród.
Badania11 wskazują na to, że ostre zażycie marihuany indukuje przejściowy stan amotywacyjny. Osoby przewlekle używające marihuany mają taką samą motywację do wysiłku w celu uzyskania nagrody, ale wrażliwość na nagrodę jest u nich osłabiona.
W badaniach na ludziach konopie indyjskie zmniejszyły wybór opcji zadań związanych z dużym wysiłkiem w porównaniu z placebo. Efekt ten jest zależny liniowo od dawki – im większa dawka, tym mniejsze podejmowanie wysiłku. W badaniach starano się oddzielić wpływ konopi na sprawność motoryczną od jego wpływu na motywację, przy ich oddzieleniu, efekt nadal był znaczący12.
Używanie marihuany również znacznie zmniejszyło liczbę ukończonych zadań, co może być spowodowane zarówno psychomotorycznym, jak i amotywacyjnym działaniem THC. Co ciekawe, tolerancja na psychomotoryczne efekty THC rozwija się szybciej niż na efekty decyzyjne, co może tłumaczyć obserwacje, że u dłuższej używających marihuany nie upośledza ona efektów sprawności psychomotorycznych, a nadal negatywnie wpływa na procesy decyzyjne.
Innym potencjalnym wyjaśnieniem jest to, że być może konopie indyjskie działają na percepcję wysiłku, a nie zmniejszają atrakcyjności nagrody – w ten sposób koszty podejmowania aktywności wydają się wyższe niż nagroda. W tym aspekcie marihuana działa inaczej niż inne stymulanty, np. amfetamina, która również wywołuje euforię, ale wpływa dodatnio na motywację do nagrody.
Regularne używanie konopi ma negatywny wpływ na relacje intymne – wadliwy rozwój emocjonalny, upośledzona ewolucja relacji, mniejsza zdolność nawiązywania relacji i empatii z innymi, problemy ze zdrowiem psychicznym14. Nic więc dziwnego, że osoby regularnie używające konopi mają zwiększone prawdopodobieństwo posiadania partnerów, którzy również angażują się w używanie marihuany. Prawdopodobnie otaczanie się ludźmi, którzy potwierdzają ich przekonania, podzielają priorytety i zażywają narkotyk, pomaga użytkownikom zabezpieczyć ich przekonania i znaleźć potrzebną akceptację.
Nieprzystosowawcze style podejmowania decyzji są predyktorami problematycznego używania marihuany. Szczególnie prokrastynacja wiąże się z uzależnieniem od marihuany, a nasilenie jest skorelowane z nasileniem uzależnienia15.
Własna skuteczność to wiara we własną zdolność do dążenia, organizowania i wdrażania zachowań ukierunkowanych na cel. Ma ona trzy podstawowe wymiary: 1) inicjatywna (pewność w rozpoczęciu nowego zachowania); 2) wysiłek (chęć włożenia ciężkiej pracy w zachowanie); 3) wytrwałość (trwałość w wykonywaniu zachowania w obliczu niepewności). Badanie wymiarów skuteczności u osób używających marihuany wykazało, że w dłuższej perspektywie używanie marihuany przewiduje mniejszą inicjatywę i wytrwałość.
UWAGI KOŃCOWE
Od dawna uważa się, że używanie konopi indyjskich związane jest z apatią i brakiem motywacji określanych jako zespół amotywacyjny. Jednak dowody naukowe na istnienie tego zespołu są mieszane. Niektórzy badacze donoszą o wzroście apatii u osób regularnie zażywających konopi, gdy inni nie potwierdzają tego związku. Trudno jest zdefiniować i zmierzyć ten zespół oraz określić kierunek skojarzenia. Oznacza to, że istnieją dwie hipotezy: 1) mniejsze napięcie motywacji wynika z używania konopii indyjskich i związanego z nimi stylu życia; 2) stan ten poprzedza zażywanie konopii i być może się do niego przyczynia. Nie jest jasne, czy zespół ten odnosi się do trwałego wzorca apatii i braku motywacji u osób długotrwale używających konopi, czy też odzw...